Phoenix Center Participant Form (MFISD 2024-2025)

Phoenix Center Participant Form School Year 2024 - 2025

Phoenix Center Forma de Permiso para el año escolar 2024-2025

Please answer ALL questions below which are needed for grant funding to ensure Phoenix Center programs remain free of cost for MFISD students. Thank you.

Responda TODAS las preguntas a continuación que son necesarias para obtener subvenciones para garantizar que los programas del Phoenix Center sigan siendo gratuitos para los estudiantes. Gracias.

I have read, understand, and agree to the below:

He leído, entiendo y acepto lo siguiente:

1. I give permission for my child to participate in Phoenix Center programs and communicate with MFISD staff to coordinate support and services for my child. The services may include but are not limited to supportive guidance/counseling, groups, equine, or yoga programs. My child may complete voluntary surveys regarding experiences in Phoenix Center Programs. Doy permiso para que mi hijo participe en los programas del Phoenix Center y me comunique con el personal de MFISD para coordinar el apoyo y los servicios para mi hijo. Los servicios pueden incluir, entre otros, orientación/consejería de apoyo, programas grupales, equinos o de yoga. Mi hijo puede completar encuestas voluntarias sobre experiencias en los programas del Phoenix Center. 
2. I give permission for my child to participate in field trips and other programs sponsored by Phoenix Center. School or private transportation may be used in these and other activities. Doy permiso para que mi hijo participe en excursiones y otros programas patrocinados por Phoenix Center. En estas y otras actividades se podrá utilizar transporte escolar o privado.
3. I give permission for routine or emergency medical or dental treatment by any licensed medical doctor to be provided in the event of illness or accident if I am unable to be reached. Doy permiso para que cualquier médico autorizado proporcione tratamiento médico o dental de rutina o de emergencia en caso de enfermedad o accidente si no puedo localizarme.
4.  I understand that participation has risks and if there is a medical, health, or other reason that my student should not participate in Phoenix Center programs, I will communicate that to Phoenix Center and MFISD staff before the program begins to restrict any activities and participation necessary for safety or health reasons. Entiendo que la participación tiene riesgos y si hay una razón médica, de salud o de otro tipo por la que mi estudiante no deba participar en los programas del Phoenix Center, se lo comunicaré al personal del Phoenix Center y de MFISD antes de que el programa comience a restringir cualquier actividad y participación necesarias por motivos de seguridad o salud.
5. I acknowledge that this consent is voluntary and may be revoked at any time by informing Phoenix Center staff, in writing, except that prior consent will still apply to the extent that agencies have already acted in reliance of it. Reconozco que este consentimiento es voluntario y puede ser revocado en cualquier momento informando al personal de Phoenix Center, por escrito, excepto que el consentimiento previo seguirá aplicándose en la medida en que las agencias ya hayan actuado basándose en él.
6.  I understand that computers, unencrypted email, text, e-fax communication can be accessed by unauthorized people which can compromise the privacy and confidentiality of such communication. If a client needs to contact a Phoenix Center staff, please do so on the Phoenix Center office phone line. They will respond to you within 24 hours during normal business hours. Please do not call Phoenix Center staff for emergencies; please call 911. Entiendo que personas no autorizadas pueden acceder a computadoras, correos electrónicos no cifrados, mensajes de texto y comunicaciones por fax electrónico, lo que puede comprometer la privacidad y confidencialidad de dicha comunicación. Si un cliente necesita comunicarse con el personal de Phoenix Center, hágalo a través de la línea telefónica de la oficina de Phoenix Center. Le responderán dentro de las 24 horas durante el horario comercial normal. Por favor no llame al personal del Phoenix Center en caso de emergencias; por favor llame al 911.
7.  I understand that if I have any ethical concerns, I can discuss them with the Phoenix Center staff, or file a complaint against the staff at the following organization: Complaints Management and Investigate Section P.O. Box 141369, Austin, Texas 78714 or 1 (800) 942-5540. Entiendo que si tengo alguna inquietud ética, puedo discutirla con el personal del Phoenix Center o presentar una queja contra el personal de la siguiente organización: Sección de Investigación y Gestión de Quejas P.O. Box 141369, Austin, Texas 78714 o 1 (800) 942-5540.
8. I release Phoenix Center and its employees, volunteers, or agents from liability for accidents, injuries, or illnesses that may occur to my child during his/her participation in the program. My child and I understand that we are voluntarily participating in the Phoenix Center program and can withdraw our consent in writing at any time. Libero a Phoenix Center y sus empleados, voluntarios o agentes de responsabilidad por accidentes, lesiones o enfermedades que puedan ocurrirle a mi hijo durante su participación en el programa. Mi hijo y yo entendemos que participamos voluntariamente en el programa de Phoenix Center y podemos retirar nuestro consentimiento por escrito en cualquier momento.
9.  I understand that the data and information collected on my child is maintained in a secure computer database and a case file protected by the Health Insurance Privacy and Portability and Accountability Act. This information is used by the Phoenix Center to document services provided to students and families for tracking and reporting purposes. I also understand that the Phoenix Center may use the information to update service information, provide closure and follow-up information, and evaluate and determine the effectiveness of the program. I authorize Phoenix Center to maintain the information provided for the purposes noted above in the Phoenix Center secure computer database. Entiendo que los datos y la información recopilados sobre mi hijo se mantienen en una base de datos informática segura y en un expediente protegido por la Ley de Privacidad, Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico. El Phoenix Center utiliza esta información para documentar los servicios brindados a los estudiantes y las familias con fines de seguimiento e informes. También entiendo que Phoenix Center puede usar la información para actualizar la información del servicio, proporcionar información de cierre y seguimiento, y evaluar y determinar la efectividad del programa. Autorizo a Phoenix Center a mantener la información proporcionada para los fines indicados anteriormente en la base de datos informática segura de Phoenix Center.
10.  I acknowledge that I have been given an opportunity to read a copy of the Phoenix Center’s Notice of Privacy Practices in accordance to the Health Insurance Portability and Accountability Act. A copy of the Notice of Privacy Practices can be found on the Phoenix Center’s website (www.phoenixtx.org) or a copy can be requested from the Phoenix Center. I understand that if I have questions regarding the Notice or my privacy rights, I can email info@phoenixtx.org or call (830) 637-7848. Reconozco que se me ha brindado la oportunidad de leer una copia del Aviso de prácticas de privacidad del Phoenix Center de acuerdo con la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico. Se puede encontrar una copia del Aviso de prácticas de privacidad en el sitio web del Phoenix Center (www.phoenixtx.org) o se puede solicitar una copia al Phoenix Center. Entiendo que si tengo preguntas sobre el Aviso o mis derechos de privacidad, puedo enviar un correo electrónico a info@phoenixtx.org o llamar al (830) 637-7848.

My signature below authorizes Phoenix Center to provide programs and services for my child, to share information and communicate with MFISD, and releases and authorizes Phoenix Center to obtain information from MFISD. I have read, understand, and consent to all the above. By signing below, I consent and give permission for my child to participate in Phoenix Center programs.

Mi firma a continuación autoriza a Phoenix Center a proporcionar programas y servicios para mi hijo, a compartir información y comunicarse con MFISD, y libera y autoriza a Phoenix Center a obtener información de MFISD. He leído, entiendo y doy mi consentimiento a todo lo anterior. Al firmar a continuación, doy mi consentimiento y doy permiso para que mi hijo participe en los programas del Phoenix Center.

Does the parent who signed this form have legal custody of the child (legal parent or guardian)? ¿El padre que firmó este formulario tiene la custodia legal del niño (padre legal o tutor)? YES/SI NO     

PARTICIPANT AGREEMENT & RELEASE
Including Acknowledgement and Assumption of Risks and Agreements of Release and Indemnity  

                                  ACUERDO Y LIBERACIÓN DEL PARTICIPANTE                          Incluyendo Reconocimiento y Asunción de Riesgos y Acuerdos de Liberación e Indemnización

I, the participant, or the parent or legal guardian (either, “Parent”) of the participant, if the participant is a minor (under eighteen years of age), for and in consideration of the services of Phoenix Center/Camp Phoenix acknowledge and agree as follows: 

Yo, el participante, o el padre o tutor legal (ya sea, “Padre”) del participante, si el participante es menor de edad (menor de dieciocho años), para y en consideración de los servicios de Phoenix Center/Camp Phoenix, reconozco y acuerda lo siguiente:

1. Activities and Risks:  Phoenix Center/Camp Phoenix program services (both, referred to as “program” in this agreement) involve a variety of activities including warmups, discussions/debriefings, games, group initiatives (physically and cognitively), therapeutic activities, and moving on, around, and over high and low challenge ropes course elements, zip lines, aerial static ropes courses, and other structures at heights ranging from six inches to fifty feet or more.  The level of participation is always entirely voluntary and a matter of individual choice and for all aspects of the program. Management of risks is an important priority in the facilitation of all levels of programming, however accidents do occur. Risks include risks associated with motor vehicle travel, both to and from program sites and to the site of medical care; all elements of nature, falls, heat stroke, heat exhaustion and lightening; communicable diseases; all diseases associated with exposure to insects, reptiles and animals; errors in judgment, by youth, volunteers, staff, or any contract employee of Phoenix Center/Camp Phoenix; and all other risks associated with all Phoenix Center/Camp Phoenix programs and activities.  Participants may incur cuts, fractures, insect and reptile bites, and trauma from falls or contact with persons, animals (such as horses) or objects; heat and cold from exposure to natural elements, emotional upset or psychological stress, injury, fatigue; and in rare cases, death, including death while in a motor vehicle.  Participants may also experience other risks that may or may not be anticipated by participants and staff. These risks are inherent in Phoenix Center/Camp Phoenix programming and in moving about the facilities where these activities are offered - that is, without such risks the program would lose its value and appeal. Actividades y riesgos: Los servicios del programa Phoenix Center/Camp Phoenix (ambos, denominados “programa” en este acuerdo) implican una variedad de actividades que incluyen calentamientos, debates/informes, juegos, iniciativas grupales (físicas y cognitivas), actividades terapéuticas y moverse sobre, alrededor y sobre elementos de recorridos de cuerdas de alto y bajo desafío, tirolesas, recorridos aéreos de cuerdas estáticas y otras estructuras a alturas que varían desde seis pulgadas hasta cincuenta pies o más. El nivel de participación es siempre totalmente voluntario y una cuestión de elección individual y para todos los aspectos del programa. La gestión de riesgos es una prioridad importante para facilitar todos los niveles de programación, aunque ocurran accidentes. Los riesgos incluyen riesgos asociados con los viajes en vehículos motorizados, tanto hacia y desde los sitios del programa como hacia el sitio de atención médica; todos los elementos de la naturaleza, caídas, insolación, agotamiento por calor y rayos; enfermedades transmisibles; todas las enfermedades asociadas con la exposición a insectos, reptiles y animales; errores de juicio, por parte de jóvenes, voluntarios, personal o cualquier empleado contratado del Phoenix Center/Camp Phoenix; y todos los demás riesgos asociados con todos los programas y actividades del Phoenix Center/Camp Phoenix. Los participantes pueden sufrir cortes, fracturas, picaduras de insectos y reptiles y traumatismos por caídas o contacto con personas, animales (como caballos) u objetos; calor y frío por exposición a elementos naturales, malestar emocional o estrés psicológico, lesiones, fatiga; y en casos raros, muerte, incluida la muerte en un vehículo motorizado. Los participantes también pueden experimentar otros riesgos que los participantes y el personal pueden o no anticipar. Estos riesgos son inherentes a la programación del Phoenix Center/Camp Phoenix y al desplazamiento por las instalaciones donde se ofrecen estas actividades; es decir, sin tales riesgos el programa perdería su valor y atractivo.
2.  Medical Issues & Costs:  Phoenix Center/Camp Phoenix program activities are designed to be physically and emotionally demanding, for participants of average mobility and strength who are in reasonably good health. Certain medical conditions may increase the inherent risks of the experience and cause participants to be a danger to themselves or others. These potentially dangerous conditions include obesity, high blood pressure, cardiac and coronary artery disease, pulmonary problems, pregnancy, arthritis, tendonitis, or other joint and muscular-skeletal problems, seizure disorders, asthma, allergies, diabetes, impaired balance, eyesight, or hearing, and other physical, psychological and psychiatric disorders or other health conditions.  Participants, including Parent/Guardian if the participant is a minor, must carefully consider these issues before choosing to participate, and fully inform Phoenix Center/Camp Phoenix staff of any potentially dangerous condition prior to participating in the program’s activities. By accepting a participant with a disclosed condition, Phoenix Center/Camp Phoenix is NOT representing that it can, or will, successfully manage an event arising out of that condition.  Unless notified otherwise in writing, Phoenix Center/Camp Phoenix will assume that the participant is physically and emotionally capable of participating in all program activities without being a danger to themselves or others. Participants, or Parent/Guardian, understands they are solely responsible for any medical services that Camp Phoenix cannot accommodate. Participant (or their Parent/Guardian) is responsible for the cost of any necessary emergency transportation or medical service for the participant. Cuestiones médicas y costos: Las actividades del programa Phoenix Center/Camp Phoenix están diseñadas para ser exigentes física y emocionalmente, para participantes con movilidad y fuerza promedio que gozan de una salud razonablemente buena. Ciertas condiciones médicas pueden aumentar los riesgos inherentes de la experiencia y hacer que los participantes sean un peligro para ellos mismos o para los demás. Estas condiciones potencialmente peligrosas incluyen obesidad, presión arterial alta, enfermedades cardíacas y de las arterias coronarias, problemas pulmonares, embarazo, artritis, tendinitis o otros problemas articulares y musculoesqueléticos, trastornos convulsivos, asma, alergias, diabetes, problemas de equilibrio, visión o audición y otros trastornos físicos, psicológicos y psiquiátricos u otras condiciones de salud. Los participantes, incluido el padre/tutor si el participante es menor de edad, deben considerar cuidadosamente estos temas antes de elegir participar e informar completamente al personal del Centro/Camp Phoenix de Phoenix sobre cualquier condición potencialmente peligrosa antes de participar en las actividades del programa. Al aceptar a un participante con una condición revelada, Phoenix Center/Camp Phoenix NO declara que puede, o que podrá, gestionar con éxito un evento que surja de esa condición. A menos que se notifique lo contrario por escrito, Phoenix Center/Camp Phoenix asumirá que el participante es física y emocionalmente capaz de participar en todas las actividades del programa sin ser un peligro para sí mismo ni para los demás. Los participantes, o los padres/tutores, entienden que son los únicos responsables de cualquier servicio médico que Camp Phoenix no pueda brindar. El participante (o su padre/tutor) es responsable del costo de cualquier transporte de emergencia o servicio médico necesario para el participante.
3.  Acknowledgment and Assumption of Risks:  I have been informed of and understand the nature of the program offered by Phoenix Center/Camp Phoenix - and its inherent and other risks - and that participation is entirely voluntary. I acknowledge and assume ALL the risks of being enrolled in and participating in the program.  If I am signing this document as a Parent, I have discussed the activities and their risks with my child who understands and wishes to participate, nevertheless. Please notify the Phoenix Center in writing (24 hours in advance of the program date) if there are any specific activities in which the participant can NOT participate.    Release and Indemnity:  I, an adult participant, or Parent of a minor participant (if Parent, for myself and, to the extent allowed by law, on behalf of the minor), hereby agree to release and indemnify (that is, defend and pay or reimburse) Phoenix Center/Camp Phoenix, its owners, officers, directors, employees, volunteers and agents  (the “Released Parties”) with respect to any and all claims, of whatever nature, including for property damage and personal injury, emotional trauma and death, which I or my minor child might incur or cause while enrolled or participating in a program of Phoenix Center/Camp Phoenix. This agreement of indemnity includes claims of members of my, or the child’s, family for losses suffered by me or the child; and claims of third parties, including co-participants, for any injury or loss claimed to be caused in whole or part by me or the child. These agreements of release and indemnity include claims arising in whole or in part from the negligence (but not the gross negligence) of a Released Party. These agreements of release and indemnity include, but are not limited to, claims based in whole or part on the NEGLIGENCE of a Released Party and extend to all costs and attorney’s fees incurred by Camp Phoenix / Phoenix Center. Reconocimiento y asunción de riesgos: He sido informado y entiendo la naturaleza del programa ofrecido por Phoenix Center/Camp Phoenix - y sus riesgos inherentes y otros - y que la participación es totalmente voluntaria. Reconozco y asumo TODOS los riesgos de estar inscrito y participar en el programa. Si firmo este documento como padre, he discutido las actividades y sus riesgos con mi hijo, quien, no obstante, comprende y desea participar. Notifique al Phoenix Center por escrito (24 horas antes de la fecha del programa) si hay actividades específicas en las que el participante NO puede participar. Liberación e indemnización: Yo, un participante adulto o Padre de un participante menor (si es Padre, para mí y, en la medida permitida por la ley, en nombre del menor), por la presente acepto liberar e indemnizar (es decir, defender y pagar o reembolsar) Phoenix Center/Camp Phoenix, sus propietarios, funcionarios, directores, empleados, voluntarios y agentes (las “Partes exentas”) con respecto a todos y cada uno de los reclamos, de cualquier naturaleza, incluidos daños a la propiedad y lesiones personales, emocionales, trauma y muerte, en los que yo o mi hijo menor podríamos sufrir o causar mientras estamos inscritos o participando en un programa de Phoenix Center/Camp Phoenix. Este acuerdo de indemnización incluye reclamaciones de miembros de mi familia o de la del niño por las pérdidas sufridas por mí o el niño; y reclamos de terceros, incluidos los coparticipantes, por cualquier lesión o pérdida que supuestamente haya sido causada total o parcialmente por mí o por el niño. Estos acuerdos de liberación e indemnización incluyen reclamaciones que surjan total o parcialmente de la negligencia (pero no de la negligencia grave) de una Parte Liberada. Estos acuerdos de liberación e indemnización incluyen, entre otros, reclamos basados total o parcialmente en la NEGLIGENCIA de una Parte Liberada y se extienden a todos los costos y honorarios de abogados incurridos por Camp Phoenix/Phoenix Center.
4.  Medical Care:  In the event of a medical emergency, Phoenix Center/Camp Phoenix is authorized to provide or obtain such medical care for the participant (minor child or myself), as it deems necessary, at my expense. Atención médica: En caso de una emergencia médica, Phoenix Center/Camp Phoenix está autorizado a proporcionar u obtener dicha atención médica para el participante (un niño menor o yo), según lo considere necesario, a mi cargo.
5.  Photo Release:  Participant, for him/herself and on behalf of a child, gives permission and consents to the taking of video, photographs, or interviews, and agrees that Camp Phoenix may use such photographs and video in promotional materials produced by Camp Phoenix/Phoenix Center in the future. Autorización de fotografías: El participante, para sí mismo y en nombre de un niño, da permiso y acepta la toma de videos, fotografías o entrevistas, y acepta que Camp Phoenix pueda usar dichas fotografías y videos en materiales promocionales producidos por Camp Phoenix/ Phoenix Center en el futuro.  Yes/Si  No 
   Initial Here   

Phoenix Center/Camp Phoenix reserves the right to exclude anyone from participation, for medical, safety, or other reasons it deems appropriate. I acknowledge that I have been given the opportunity to ask questions regarding any aspect of this agreement, and by signing below I acknowledge that I have read completely and fully understand all aspects of this agreement and agree to its terms. This agreement, including the agreements of release and indemnity, is intended by me to be binding, including on my or the minor child’s estate and heirs, to the fullest extent allowed by law. 

Phoenix Center/Camp Phoenix se reserva el derecho de excluir a cualquier persona de la participación, por razones médicas, de seguridad u otras razones que considere apropiadas. Reconozco que se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas sobre cualquier aspecto de este acuerdo y, al firmar a continuación, reconozco que he leído completamente y entiendo completamente todos los aspectos de este acuerdo y acepto sus términos. Tengo la intención de que este acuerdo, incluidos los acuerdos de liberación e indemnización, sea vinculante, incluso para mi patrimonio y herederos o los del hijo menor, en la máxima medida permitida por la ley. <g-bubble jsname="VCkuzd" jscontroller="QVaUhf" data-du="200" jsaction="R9S7w:VqIRre;"></g-bubble>